セミナー申込｜巻き爪矯正技術3TO(VHO)

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定員となった場合、キャンセル待ち申込をもって優先的にご案内させていただいております。

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受講希望日※
受講料	・医師対象3TO(VHO)ライセンス取得セミナー¥51,333(税込) （テキスト[実技用ワイヤー付]、その他実技用具類は貸与）・セミナー修了者対象3TO(VHO)臨床応用法セミナー¥16,500(税込) ・セミナー修了者対象3TO(VHO)ブラッシュアップセミナー¥16,500(税込)
所属医療機関名※
所属科※
氏名※
アルファベット※
職業※	※医師限定セミナーもございますので対象をご確認ください。
性別※	女　男
▼ご案内送付・連絡先
送付先※	自宅勤務先
住所※	郵便番号: 住所1: 住所2:
電話番号※
FAX番号
メールアドレス※
メールアドレス再入力※	(確認用)
▼ご請求先が上記と異なる場合は以下にご入力ください。（同じ場合は空欄のままで結構です)
請求書宛名
住所	郵便番号: 住所1: 住所2:
電話番号
FAX番号
セミナーお申し込みのきっかけについて教えてください。（複数可）	職場で知った職場以外の友人・知人学会弊社HP 広告（フットケア・足病医学会誌）以前から知っていたその他
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備考

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